申请人信息

公民

姓名

证件名称

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法人或其它组织

名称

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法人代表

联系人电话

联系地址

联系人电子邮箱

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申请时间

所需信息情况

所需信息的内容描述

是否申请减免费用

□ 申请 请提供相关证明

□ 不申请

所需信息的制定提供方式（可多选）

□ 纸面

□ 电子邮件

□ 光盘

□ 磁盘

获取信息的方式（可多选）

□ 邮寄

□ 快递

□ 电子邮件

□ 传真

□ 自行领取

□若受理机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式

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